【2021年】幸孕有你，有备“儿”来 优生节试管助孕基金申请
* 1. 填写本问卷即表示您同意我们收集您的信息，仅用于活动报名，我们承诺不会用于其它商业用途
* 2.你是从哪里获得试管助孕活动报名链接? （单选）
* 3.请选择做试管的城市（建议选择居住所在城市或附近城市）
* 4.基础信息
男方女方
姓名
电话
年龄
* 5.您的住址（xx省xx市xx区xx街道xx号）
* 6.请选择您目前的婚育情况 （单选）
* 7.您是否获得医生确诊试管治疗 （单选）
* 8.您参与试管的原因 （单选）
* 9.您尝试过几次试管 （单选）
10.最近一次试管的时间（选填）
养囊数量（选填）
移植情况（选填）
* 11.您和您的伴侣近半年做过以下哪些检查 （多选） 【多选题】
女方相关检查报告数据（选填）
报告情况
FSH
AMH
基础卵泡数量
排卵期子宫内膜厚度
是否有输卵管积液
男方相关检查报告数据（选填）
报告情况
精子活力
精子畸形率
* 12.报名后是否愿意微信接收相关试管信息 （单选）
* 13.报名后是否有面诊或备孕咨询需求 （单选）
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